泸县基本医疗保险暂行办法

泸县基本医疗保险暂行办法

(泸县府发[2006]185号)

第一章 总 则

第一条 为了进一步完善基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和省、市基本医疗保险相关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险制度的原则：所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第三条 县劳动保障行政部门主管全县基本医疗保险工作，组织实施基本医疗保险制度，负责管理和监督检查。县社会保险事业管理局（以下简称县社保局）是实施基本医疗保险的经办机构，负责基本医疗保险费的征缴、待遇支付和基金管理。县财政、卫生、食品药品监管、物价等有关部门要积极参与，密切配合，共同做好基本医疗保险工作。

第二章 适用范围和对象

第四条 县域内的国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他城镇企业及其职工；机关及其工作人员；事业单位及其职工；社会团体及其专职人员；民办非企业单位及其职工；个体经济组织业主及其从业人员；以及上述用人单位的退休人员都应依法参加基本医疗保险。

离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇按有关规定执行。

第三章 基金筹集

第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，并按时足额缴纳基本医疗保险费。

第六条 基本医疗保险费的缴费基数、缴费率和征缴办法。

1、缴费基数：以用人单位上年职工月平均工资总额为基数。其中：职工本人月工资总额低于泸州市职工上年月平均工资的，按泸州市职工上年月平均工资为缴费基数；缴费基数最高不超过泸州市职工上年月平均工资的200％。个体参保人员以上年度泸州市职工平均工资为缴费基数。缴费基数一年一核定。

2、缴费率：缴费基数的9%，其中用人单位7％，职工个人2％；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；个体参保人员按缴费基数的9％或5.5%选择缴费。

3、征缴办法：用人单位每月五日前向县社保局申报，经核准后，三日内以现金或转帐方式向县社保局直接缴纳。职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。个体参保人员每年缴费一次。

第七条 基本医疗保险费不得减免。

第八条 缴费年限：参保人员最低累计缴纳医疗保险费年限必须达到男满30年、女满25年。累计缴费年限为视同缴费年限与实际缴费年限之和。实际缴纳医疗保险费的年限不少于10年。

第四章 基本医疗统筹基金和个人帐户

第九条 基本医疗保险基金的构成

1、用人单位、个人缴纳的基本医疗保险费；

2、基本医疗保险费的利息、滞纳金；

3、依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。

第十条 基本医疗个人帐户的构成

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；

2、按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；

3、个人帐户存储额的利息；

4、依法纳入个人帐户的其它资金。

第十一条 基本医疗统筹基金：缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的余额。

个人帐户和统筹基金由县社保局统一管理。

第十二条 个人帐户划拨标准：缴费人员按本人缴费基数的3.5％划拨，退休人员按上年度本人基本养老金的4.5％划拨。

个体参保人员按缴费基数9%缴费的，从享受医疗待遇时按缴费基数的3.5%建立个人帐户。按5.5%缴费的，缴费期间不建立个人帐户，办理领取养老金手续时，符合缴费年限规定或按9%补缴不足年限医疗保险费的，按本人基本养老金的4.5%建立个人帐户，按5.5%补缴不足年限医疗保险费的，不建立个人帐户。

个人帐户存储额每年参照中国人民银行同期活期存款利率计息。

第五章 基本医疗保险待遇

第十三条 统筹基金和个人帐户划定各自支付的范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由统筹基金和个人帐户分别支付。

第十四条 个人帐户支付：参保人员的门诊费和住院医疗费用的自付部分。个人帐户归个人所有，可以结转使用、转移或继承。个人帐户不足支付部分由本人自付。

第十五条 统筹基金支付：参保人员住院费起付标准以上、最高支付限额以下的主要部分，或经专家组认定需长期门诊治疗的慢性及重症病，个人帐户支付后不足部分，由统筹基金部分支付，具体病种和支付办法按有关规定执行。

参保人员按时足额缴纳了基本医疗保险费，患病后到定点医院住院治疗，符合基本医疗报销范围内的医疗费用，实行单次住院结算。

1、起付标准。缴费人员：三级医院600元，二级医院500元，一级医院400元；退休人员比照缴费人员分别降低100元。一年内多次住院的，起付标准依次降低100元，最多降低200元。经批准转外地医院和因公出差患急症住统筹地区以外定点医院，符合基本医疗报销的医疗费用，起付标准为缴费人员600元，退休人员500元。

2、支付比例。起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗费用主要由统筹基金支付。缴费人员：三级医院支付75％，二级和一级医院支付85%；退休人员：三级医院支付84％，二级医院支付88％，一级医院支付92%。经批准转外地医院和因公出差患急症住统筹地区以外定点医院，符合基本医疗报销的医疗费用，超过起付标准以上至最高支付限额以下的主要由统筹基金支付，缴费人员支付70％，退休人员支付75%。

参保人员全年统筹基金累计支付最高限额为2万元。超过2万元的，按补充医疗保险的有关规定办理。

3、参保人员住院期间因病情需要特殊检查、特殊治疗、使用乙类药品所发生的费用，由个人先自付10％后，再按本条标准支付。

第十六条 按5.5%缴费的人员不享受慢性和重症病门诊医疗待遇。医疗费用审核按基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目目录执行。

第六章 医疗管理

第十七条 基本医疗保险实行定点医疗管理。参保人员患病时，必须持医疗保险IC卡、本人身份证到定点联网的医疗机构就医，也可凭定点医疗机构经治医师开具的处方到定点零售药店刷卡购药，医疗费用实行计算机网络后付制结算。

第十八条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向县劳动保障行政部门提出申请，由县劳动保障行政部门认定医疗机构和零售药店定点资格。被确定为定点医疗机构、定点零售药店并完善了相关手续的，与县社保局签定服务协议。

第十九条 有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行物价部门规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

第二十条 定点医疗机构应当设立专门机构、专职人员负责基本医疗保险的具体工作，严格执行国家和本县有关常见病诊疗常规，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊和住院等有关资料。

第二十一条 定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作，遵守药品监督管理部门的规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

第二十二条 参保单位不按时足额缴纳基本医疗保险费，造成参保人员不能刷卡的，发生的住院医疗费由参保单位承担。个体参保人员不按时缴费，未刷卡的医疗费，由本人承担。

第二十三条 县劳动保障行政部门要认真履行职责，定期检查定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险制度的情况。对违反基本医疗保险制度的单位和工作人员给予通报批评，限期整改，拒不整改的取消定点资格。情节特别严重的应会同有关部门处理。

第二十四条 结合基本医疗保险制度的实施，积极推进城镇医药卫生体制改革，努力为参保人员提供优质的医疗服务，切实满足参保人员基本医疗服务的需要。

第七章 基金管理和监督

第二十五条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年征缴的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金比照3年期零存整取储蓄存款利息，并不低于该档次利率水平。

第二十六条 基本医疗保险基金纳入县财政专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十七条 基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

县劳动保障行政部门、财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。县审计部门要定期对社会保险费收支、管理情况进行审计。成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金社会监督组织，定期听取县劳动保障行政部门有关基本医疗保险收支管理情况的报告，加强社会监督。

第八章 附 则

第二十八条 参加基本医疗保险的人员应同时参加补充医疗保险。企业补充医疗保险费按职工工资总额4％的标准提取。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，由同级财政列入预算。补充医疗保险、国家公务员医疗补助按有关规定执行。

第二十九条 农民工医疗保险按有关规定执行。

第三十条 工伤、生育所需的医疗费用，不列入基本医疗保险支付的范围。已参加工伤保险、生育保险的，其医疗费用按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，其医疗费用按原渠道列支。

第三十一条 对突发性疾病流行和重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府协调解决。

第三十二条 本规定从2007年1月1日起执行，原《泸县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（泸县府发〔2000〕120号）、泸县人民政府《关于印发泸县城镇职工基本医疗保险暂行办法补充意见的通知》（泸县府发[2005]40号）、泸县人民政府《批转县劳动和社会保障局县财政局关于医疗保险缴费的补充规定的通知》（泸县府发[2004]145号）同时废止。

第三十三条 本办法由县劳动保障行政部门负责解释。

第三十四条 实施细则另行制定。