泸县基本医疗保险暂行办法实施细则

泸县基本医疗保险暂行办法实施细则

(泸县委办发[2006]92号)

第一章 总则

第一条 根据《泸县基本医疗保险暂行办法》制定本实施细则。

第二条 县劳动保障行政部门是基本医疗保险制度的主管机关，负责基本医疗保险的综合管理、协调、指导和监督检查。县社会保险事业管理局（以下简称县社保局）是实施基本医疗保险的经办机构，负责基本医疗保险费的征缴、医疗保险待遇的审核支付和基金管理。县财政、卫生、食品药品监管、物价等有关部门要积极参与，密切配合。基本医疗保险费纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三条 用人单位应按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院1999年第259号令）和《社会保险登记暂行办法》（劳动和社会保障部1999年第1号令）的规定，到县社保局办理参加基本医疗保险的登记手续，并领取《社会保险登记证》。

第二章 适用范围和对象

第四条 县域内的国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他城镇企业及其职工；机关及其工作人员；事业单位及其职工；社会团体及其专职人员；民办非企业单位及其职工；个体经济组织业主及其从业人员；以及上述用人单位的退休人员。

第五条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人按《泸县人民政府办公室关于印发泸县二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹暂行办法的通知》（泸县府办发[2003]33号）文件执行。

第三章 基本医疗保险基金筹集

第六条 缴费基数：以用人单位上年职工月平均工资总额（国家统计口径，下同）为缴费基数。其中用人单位职工本人工资总额低于泸州市职工上年月平均工资的，按泸州市职工上年月平均工资为缴费基数；最高不超过泸州市职工上年月平均工资的200％。个体参保人员以上年度泸州市职工平均工资为缴费基数。缴费基数一年一核定。

第七条 缴费率：缴费基数的9%，其中用人单位7％，个人2％。退休人员个人不缴纳医疗保险费。

个体参保人员按缴费基数的9％或5.5%选择缴纳。个体参保人员缴费比例经本人申报确定后在续缴期内不再重新核定。选择9%缴费后有困难的，可持有效证明到县社保局申请调整费率为5.5%，当年申报，次年调整。

若遇政策调整，按调整后的缴费率执行。

第八条 征缴办法：用人单位每月五日前向县社保局申报缴纳金额，经审核后三日内用现金或转帐的方式直接向县社保局缴纳。职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。个体参保人员缴费年度为当年7月1日至下年6月30日。缴费时间为每年5月1日至10月20日止。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，县社保局应及时下发《社会保险费催缴通知书》。仍不缴纳的，县劳动保障行政部门下发“限期整改指令书”，拒不缴纳的，从欠缴之日起按日加收千分之二的滞纳金。欠费期间不支付职工及其退休人员的医疗待遇。

县社保局应当定期稽查用人单位的职工人数，工资总额，确认用人单位是否依法足额缴纳医疗保险费。被稽查的单位应当提供与缴纳医疗保险费有关的资料，如实反映情况，不得拒绝稽查，不得谎报、瞒报。

第九条 医疗保险费不得减免。

第十条 用人单位及职工医疗保险缴费年限

最低累计缴费年限：参保职工退休时必须达到男满30年，女满25年。

累计缴费年限：视同缴费年限与实际缴费年限之和。

视同缴费年限：医疗保险制度实施以前参加工作的工作年限（符合国家工龄政策规定的），企业1992年11月30日以前，行政事业单位1997年3月31日以前。由县劳动保障行政部门在办理退休审批时审核确认。

实际缴费年限：医疗保险制度实施以后参加医疗保险的年限，企业1992年12月1日起，行政事业单位1997年4月1日起。实际缴纳医疗保险费的年限不少于10年。

停保一年以上（含一年）又参保的单位及其人员，按续保时医疗保险缴费标准补缴停保期间的医疗费，补缴期间不享受医疗待遇，6个月后享受相应医疗待遇。不补缴的，停保期间不计算缴费年限，续保后扣减相应的停保年限。

参保职工缴纳医疗保险费达到规定的累计缴费年限和实际缴费年限但未达到法定退休年龄的，应继续缴纳医疗保险费至法定退休年龄，不得中断。

参保职工达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的（实际缴费年限达到但累计缴费年限未达到的，或累计缴费年限达到但实际缴费年限未达到的），用人单位和个人必须按职工本人上年度工资总额和退休时规定的缴费率（单位7%和个人2%），一次性补缴不足年限的医疗保险费（低于上年度泸州市职工平均工资的，按上年度泸州市职工平均工资计算）。否则，职工退休后不再享受医疗待遇，其个人帐户余额退还本人，同时终止医疗保险关系。

第十一条 个体参保人员的规定

凡已参加我县社会养老保险，并按时足额缴纳养老保险费未达到法定退休年龄的个体人员，均可参加医疗保险。个体人员凭《养老保险手册》、居民身份证、或原单位解除劳动关系的手续到县社保局办理医疗保险参保手续。

个体参保人员养老保险缴满15年停止缴费的，可凭养老保险缴费和有关证明，继续参加医疗保险。

个体参保人员到市外就业，其养老保险关系已转移到工作所在地，且在工作地参加了医疗保险的，个人帐户退还本人，终止我县医疗保险关系。未在工作地参加医疗保险的，凭本人在外地参加养老保险缴费证明，继续在我县参加医疗保险，退休后凭异地退休审批表、养老金发放证明划拨个人帐户。在泸州市辖区内转移医疗保险关系的，按泸市劳社医[2006]35号文件办理。

个体参保人员，到法定退休年龄时累计缴纳医疗保险费的最低年限必须达到男满30年，女满25年，其中，与原国有、集体企事业单位解除劳动关系的人员在办理领取养老金时，累计缴纳医疗保险费年限在达到男满30年，女满25年的同时，医疗保险实施后连续缴纳医疗保险费的实际缴费年限不得少于10年，医疗保险实施前的工作年限，经县劳动保障行政部门确认，视同缴费年限。医疗保险实施后缴费年限按实计算。

个体参保人员达到规定缴费年限，但未达到法定退休年龄的，应继续缴纳医疗保险费至法定退休年龄，不得中断。已中断的，按停保处理。

个体参保人员到法定退休年龄时达不到规定缴费年限的，应按到龄时医疗保险缴费标准一次性补缴不足年限的医疗保险费。

凡达到法定退休年龄时未补缴费的，不再享受医疗待遇，其个人帐户余额退还本人，并终止医疗保险关系。

个体参保人员与单位解除劳动关系的，6个月内办理续保手续，按续保时缴费标准补缴从解除劳动关系至续保期间的医疗保险费（单位欠费的，个人应从单位欠费之日起按上述补缴费办法补缴医疗保险费，否则，扣减相应实际缴费年限），从次月起享受相应的医疗待遇（补缴期间不享受医疗待遇，缴费年限按实计算）；超过6个月办理续保手续的，按续保时缴费标准补缴中断期间医疗保险费，12个月后享受相应的医疗待遇，实际缴费年限连续计算。否则，重新计算实际缴费年限。

个体参保人员停保后再续保，必须一次性缴清停保期间的医疗保险费(以续保时的医保缴费标准计算)，12个月以后享受医疗待遇。续保一年内和停保期间不享受医疗待遇，实际缴费年限按实计算。否则，实际缴费年限从新参保之日起重新计算。

个体参保人员由于经济困难不能再履行缴费义务的，可持有效证明到县社保局办理停保。停保人员续保按续保时的缴费标准补缴停保期间的医疗保险费，补缴费期间不享受待遇，缴费年限连续计算。续保6个月后享受待遇。不补费的，扣减停保期间缴费年限。

第十二条 新参加医疗保险的单位（含停保后重新参保的单位），办理参保手续时，应为退休人员缴纳医疗保险费。其中2003年9月30日以前已办理退休的人员，一次性缴费5000元。2003年10月1日以后办理退休的人员，按缴费年限规定缴费。

第十三条 经县政府批准转、改制或破产的单位，企业为离退休人员一次性交清医疗保险费5000元，事业单位离退休人员以5000元为基数，本单位离退休人员平均养老金与县属企业离退休人员平均养老金的比例为系数，一次性交清医疗保险费后，退休人员移交县社保局管理，其中2003年10月1日以后办理退休的人员按缴费年限规定执行。

第十四条 已参保单位退休人员执行了一次性缴费或按缴费年限规定缴清了医疗保险费的，移交县社保局时不再缴纳医疗保险费。

第四章 基本医疗统筹基金和个人帐户

第十五条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹金和个人帐户构成。

个人帐户的建立：用人单位每年年底将职工工资和退休人员退休费花名册报送县社保局，并按时足额缴纳医疗保险费后，县社保局按职工本人缴费基数的3.5％（含个人缴费基数的2％），退休人员按上年度本人基本养老金的4.5％建立个人帐户，按月划入医疗保险IC卡。

个体参保人员按缴费基数9%缴费的，从享受医疗待遇时按缴费基数的3.5%建立个人帐户。按5.5%缴费的，缴费期间不建立个人帐户，在办理领取养老金时，符合缴费年限规定或按9%补缴不足年限医疗保险费的，按本人基本养老金的4.5%建立个人帐户；按5.5%补缴不足年限医疗保险费的，不建立个人帐户。

第十六条 2005年12月31日前领取养老金的个体参保人员符合享受医疗保险待遇的，从2006年1月开始建立个人帐户；2006年1月至本细则生效之日，符合享受医疗保险待遇的，从领取基本养老金之月起建立个人帐户。

第十七条 个人帐户的支付：参保人员的门诊医疗费、药费和住院费的个人负担部分(非基本医疗费除外)，超出个人帐户的费用自付。个人帐户由县社保局统一管理。

第十八条 个人帐户应专户储存，专款专用，可以结转使用、转移和继承。所获利息计入个人帐户。

第十九条 基本医疗保险制度实施以前结存的个人帐户处理办法：企业职工实际结存个人帐户与新记入的合并；机关事业单位职工实际结存的个人帐户，应在参加基本医疗保险、按时足额缴费的基础上进行，缴清当年医疗保险费的，个人帐户由县社保局核对无误后划入医疗保险IC卡。未缴清当年医疗保险费的，暂不计入个人帐户。

第二十条 个人帐户实行按实运转，帐实相符。

第二十一条 特殊情况下个人帐户的处理

新招用或调入的职工，从到单位领取工资之月起向县社保局申报缴费，建立个人帐户。

工作关系变动时，个人帐户余额随之转移，无法转移的退还给本人，同时注销个人帐户，终止医疗保险关系。

参保对象死亡时，结存的个人帐户按《中华人民共和国继承法》规定继承，同时注销个人帐户和终止医疗保险关系。

第二十二条 统筹基金的建立和使用。缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的部分，作为统筹基金，由县社保局统一管理。统筹基金主要支付参保人员住院基本医疗费中起付标准以上，最高支付限额以下的主要部分。经专家组认定需长期门诊治疗的慢性和重症疾病，个人帐户支付后不足部分，统筹基金按规定支付。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十三条 统筹基金支付标准和最高限额

参保人员按时足额缴纳了医疗保险费，患病到定点医院住院治疗，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，实行单次结算支付。

起付标准。缴费人员：三级医院600元，二级医院500元，一级医院400元；退休人员比照缴费人员分别降低100元。经批准转外地医院和因公出差患急症住统筹地区以外定点医院，符合基本医疗报销的医疗费用起付标准，缴费人员600元，退休人员500元。一年内多次住院的，起付标准依次降低100元，最多降低200元。

符合转院规定，住院与转院前没有间断的，视为一次住院，执行较高等级医院起付标准；转院后与转院前间断的，视为两次住院。

支付比例。缴费人员：三级医院支付75％，二级和一级医院支付85%；退休人员：三级医院支付84％，二级医院支付88％，一级医院支付92%。经批准转外地医院和因公出差患急症住统筹地区以外定点医院，符合基本医疗报销的医疗费用，起付标准以上至最高限额以下的主要由统筹基金支付，比例为缴费人员支付70％，退休人员支付75%。

参保人员住院期间因病情需要特殊检查、特殊治疗、使用乙类药品的费用，由个人先自付10％后，再按本条标准支付。

最高限额：参保人员当年统筹基金累计支付最高限额为2万元。

第二十四条 参保人员住院医疗费用超过2万元的，按补充医疗保险有关规定办理。

第二十五条 新参保的个体人员，缴费12个月后，享受相应的医疗待遇。

个体参保人员按5.5%缴费的不享受慢性和重症病门诊医疗待遇。

第二十六条 用人单位已参加了医疗保险，停保一年以上（含一年），重新参保缴费的，6个月后享受医疗待遇。

用人单位不按时足额缴纳医疗保险费，造成参保人员不能刷卡的，发生的住院医疗费由用人单位承担。个体参保人员不按时缴费，未刷卡的医疗费，由本人承担。

第二十七条 医疗费用审核的依据：四川省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录。

1、基本医疗保险不予支付的费用。（附一）

2、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。（附二）第六章 基本医疗保险住院医疗费统筹控制结算办法

第二十八条 县社保局对定点医疗机构实行住院次均统筹支付指标管理，以医保统筹基金支付次均住院医疗费用为控制标准，结余按比例补贴，超支按比例分担。

每年次均住院医疗费统筹支付（下称次均统筹支付）指标的确定由县社保局按照“以收定支、收支平衡、总量控制”的原则，结合近年住院医疗费统筹支付的情况测算，报县劳动保障局、县财政局审查后确定。

医院与住院参保人员结算仍按我县基本医疗保险政策规定执行，县社保局与医院每月按基本医疗保险政策规定结算，年终按次均统筹支付指标进行决算，多退少补。

次均统筹支付有结余的医院，县社保局按统筹结余总额的30%予以医疗费补贴；次均统筹支付金额超标在5%以内的，县社保局按超标总额费用的40%结算，60%由医院自己承担；次均统筹支付金额超过5%至10%的部分，县社保局按该段超标总额费用的30%结算，70%由医院自己承担；次均统筹支付金额超过10%的部分，由医院自己承担。

第二十九条 各定点医院要严格把握住院指征，不得以费用控制指标为由推诿病人，分解住院人次或提前要求病人出院，降低医疗质量，转嫁医疗费用，增加病人负担。凡发生上述情况经查证属实，县社保局拒付该住院参保人统筹应支付费用，并按《定点协议》相关规定处理。

第七章 慢性和重症病的管理

第三十条 范围

1、冠心病：符合冠心病诊断标准，心电图有明显心肌缺血表现，并有下列各项中一项者：（1）心肌梗塞；（2）心功能≥Ⅲ级，左室射血分数≤50%；（3）冠脉造影狭窄＞50%；（4）恶性心律失常（室性心动过速，室早RONT、曾发生室扑室颤）。

2、风湿性心脏病：符合急、慢性风湿性心脏病诊断标准，心脏B超提示有瓣膜损害者。

3、高血压病：符合高血压病诊断标准，并有下列各项中一项者：（1）B超或X光提示左室明显肥大（肥厚或扩大）；（2）血浆肌酐、尿素氮中度增高；（3）合并冠心病。

4、慢性肺原性心脏病：具有慢性肺胸疾病或肺血管病变，阻塞性肺气肿且伴有肺动脉高压，B超或X光提示右心室明显增大者。

5、各种恶性肿瘤（癌症）：符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影像学检查报告者。

6、脑血管疾病：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍，昏迷或失语者。

7、糖尿病：空腹及餐后血糖均达到糖尿病诊断标准，并有下列各项中一项者：（1）高血压；（2）冠心病；（3）肾功能损害；（4）脑血管疾病（指脑溢血、脑血栓或脑梗塞）。Ⅰ型糖尿病无并发症时，需提供二年以上系统治疗病历（系统治疗是指经住院治疗或每月二次以上到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以下。下同）。

8、肝硬化：符合肝硬化诊断标准，伴有转氨酶和白蛋白变化，并有下列各项中一项者：（1）门静脉增宽，经B超提示门静脉＞1.3cm；（2）脾肿大。

9、慢性肝炎：符合慢性肝炎诊断标准，并伴有下列各项中一项者：（1）总胆红素＞34.2umol/l，（2）白蛋白＜34g/l。

10、慢性肾功能衰竭：具有各种病因导致的肾功能衰竭，化验检查提示肾功能明显改变者。

11、系统性红斑狼疮：符合系统性红斑狼疮诊断标准，化验检查抗核抗体阳性反应者。

12、结核病：符合结核病诊断标准，并经医疗机构诊断为活动性结核病。

13、精神病：指精神分裂症及心境障碍。精神分裂症需提供二年以上系统治疗病历；心境障碍（抑郁症或躁狂症），需提供五年以上系统治疗病历，且女年满45岁，男年满50岁。

14、帕金森氏病。

第三十一条 支付标准

经县社保局组织到指定医院检查后，经专家组认定符合上述病种诊断标准，全年发生的基本医疗费用在最高限额内，且当年门诊基本医疗费用在2000元以下，先使用个人帐户，对乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，按规定自付10%后，再由统筹基金支付70%（患者自付30%）。由参保单位汇总后到县社保局审核报销。有弄虚作假行为者，追究其出具诊断证明的医疗机构责任，检查费用不予报销。符合诊断标准，其检查费用与医疗费一并在2000元内按规定审核报销。

第三十二条 申报慢性和重症疾病必须的条件

凡申报慢性和重症疾病的职工，须提供以下资料和证明材料，由专家组审核认定。

1、近1年及其以上诊治的处方、化验单、检查单、出院证等病历资料；

2、二级以上医院主任医师签字的诊断证明；

3、单位出具的参保病人真实的病情证明。

第三十三条 申报时间

符合14种慢性和重症疾病人员，每年组织两次申报、审批，上半年申报时间为3月份，4月份审批；下半年申报时间为9月份，10月份审批。上半年申报不合格的，当年不再受理申报。

用人单位按申报慢性和重症疾病的必须条件，每年及时收集慢性和重症疾病的相关资料，在上述规定时间内集中上报县社保局审查、审批。

慢性白血病、恶性肿瘤进行放、化疗，急、慢性肾功衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥药物治疗期间的特殊重症疾病患者，申报慢性和重症疾病的时间不受上述时间限制，县社保局可在患者提供相关病情资料和医院近期治疗记录的情况下，5个工作日内审查审批。

第三十四条 慢性和重症疾病患者诊治要求

1、享受慢性和重症疾病待遇的白血病、恶性肿瘤患者进行放、化疗和急、慢性肾功能衰竭透析治疗以及肾移植术后抗免疫排斥药物治疗，由本人申请经县社保局同意后，门诊治疗视同住院按规定比例报销。

2、其它所有被批准的慢性和重症疾病患者，必须持泸县职工医疗保险病历处方本，在各定点医疗机构就诊，也可凭定点医疗机构的医药处方到医疗保险定点药店购药。门诊治疗用药一次开药量不能超过15天。

第三十五条 慢性和重症疾病待遇及费用结算

1、慢性和重症疾病人员相关待遇、费用结算从批准的次月起执行。费用结算时必须提供医保IC卡、职工医疗保险病历处方、检查治疗清单和费用收据，并在当年5月20日前，11月20日前及时上报县社保局。未按规定申报的费用不予报销。11月1日以后发生的费用进入次年报销。

2、经认定符合的慢性和重症疾病人员，享受慢性和重症疾病的时间为两年。凡期满后因病情确需继续门诊治疗的，应将平时检查、诊治的检验报告、职工医疗保险病历处方和需继续治疗的三甲以上医院诊断证明（主任医师签字、医院医保办确认）交由单位重新申报，凡不重新申报的，视为治疗痊愈，不再享受慢性和重症疾病人员待遇。

3、申请慢性和重症疾病人员，必须如实提供相关的病情资料，不得弄虚作假，凡经查实属弄虚作假的，两年内不受理个人申报，已批准的，取消其资格。

4、享受慢性和重症疾病待遇已满两年的人员，必须按上述要求重新申报；未满两年人员在满两年后及时申报。经审查确认者，方能继续享受待遇。

第八章 公务员医疗补助

第三十六条 范围和对象

1、符合《国家公务员法》规定的国家行政机关工作人员及退休人员。

2、经省、市、县人民政府批准列入参照国家公务员制度管理的事业单位工作人员及退休人员。

3、经省、市、县党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他机关工作人员及退休人员。

4、审判机关、检察机关工作人员及退休人员。

5、上述机关在编工勤人员及退休人员。

未按《泸县基本医疗保险暂行办法》参加医疗保险的上述单位，不享受医疗补助待遇，也不得自行为单位职工发放医疗补助。

第三十七条 资金来源和补助标准

1、资金来源：公务员医疗补助按现行财政管理体制，由财政列入当年预算。

2、补助标准：按上年市工资总额2%计算。

第三十八条 公务员医疗补助用途

1、住院基本医疗费共付段及超过最高支付限额以上的医疗费补助，采取补充医疗保险的方式解决，医疗费用按补充医疗保险规定执行。

2、个人帐户每人每年60元。

3、剩余部分建立统筹金，住院基本医疗费共付段及其以上的医疗费用按10%补助，对住院基本医疗费用的补助不超过100%。

第三十九条 可参照公务员医疗补助的单位

1、原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员及退休人员，所需医疗补助金仍按原资金渠道筹措。

2、享受公费医疗的中央、省属驻县单位工作人员及退休人员。

3机关后勤服务社会化并实行自收自支单位的工作人员及退休人员。

具体单位和人员由县劳动和社会保障局、财政部门共同审核。

第九章 补充医疗保险

第四十条 参加基本医疗保险的人员应同时参加补充医疗保险。

第四十一条 保费标准及资金来源

保费标准：高额补充医疗保险（基本医疗最高支付限额2万元以上，简称高额补保）、中段补充医疗保险（基本医疗封顶线以下共付段部分，简称中段补保）缴费金额一年一核定，2007年每人分别按53元和67元筹集。参保时一次缴清。保险期限为1年，即上年的12月21日起，到次年12月20日止。当年缴费，当年享受待遇。

资金来源：经审核批准符合享受公务员医疗补助的县属单位由财政补助，不足部分自有资金解决；其他事业单位（含企业化管理的事业单位）由单位自有资金负担；企业从职工福利费中列支，福利费不足列支部分经同级税务部门核准后可列入成本；中央及省属驻县事业单位自行解决。改制企事业单位移交县社保局管理的退休人员，由基本医疗保险统筹金和退休人员个人帐户各承担50% 。

个体参保人员，保费由个人负担。

第四十二条 保险待遇

高额补保：保险期内基本医疗保险统筹支付超出2万元的基本医疗费( 含恶性肿瘤的门诊化疗、放疗、肾功能衰竭门诊透析和肾移植术后抗排异反应的药品和检验费用)，按90％报销；年最高赔付金额15万元。

中段补保：基本医疗保险报销时，所产生的首先自付（乙类药品和特殊诊疗）和统筹自付金额，按60％报销。

第四十三条 参保程序

以基本医疗保险参保人员花名册为入保及缴费依据，参保单位于每年1月一次性缴纳全年的补充医疗保险费。每人只能入保1份。

个体参保人员缴纳基本医疗保险费时应一并缴纳全年补充医疗保险费。

第四十四条 补充医疗保险基金由县社保局统一管理，实行以收定支，专款专用，不得挪作他用，不得用于平衡基本医疗保险统筹基金，年终结余，转下年使用。

第十章 参保人员医疗管理办法

第四十五条 参保人员门诊、购药或住院医疗费不足起付标准的，持医疗保险IC卡到定点医院、定点药店刷卡，所需医疗费在个人帐户中列支，不足部分由个人负担。

第四十六条 参保人员住院，在三日内必须持本人身份证、医疗保险IC卡到定点医院刷卡。人、证、卡必须一致，由医院填写《住院诊疗信息反馈表》，凡发现冒名、挂床住院的，其医疗费用不予报销。

第四十七条 医疗费用实行计算机网络后付制结算。医疗保险基金支付的部分由医院与县社保局结算，个人负担的部分由医院与个人结算。

第四十八条 工作和居住在异地、因公出差及在职脱产学习、进修的人员，经县社保局审核，填写《泸县异地居住、工作人员选择定点医院登记表》，可在选择的医院就医。住院后须在三个工作日内向单位和县社保局报告(住院病因、所住医院、病区、科别、床号等)。异地居住人员当年发生的门诊医疗费凭发票、处方当年11月报销一次，过期不再报销。

第四十九条 因病情需要转外地医疗机构治疗的人员，需持三级以上医院转院证明，由定点医院科主任填写《泸县职工医疗社会保险转院治疗申报审批表》，并签署意见，经定点医院院长审批，报县社保局批准备案后，方可施行。

病情特别严重须立即转院抢救的，定点医院院长批准，先转院抢救，三日内向县社保局报转院备案手续。

第五十条 患危重、急病的参保人员可先到就近医院抢救，待病情稳定后转入定点医院治疗，在三日内向县社保局申报、审批。

第五十一条 上述四十七、四十八、四十九条所列类型发生的住院医疗费用由本人全额垫付，出院后将出院证、处方、有效票据、治疗费用清单、转院审批表、医保IC卡等资料，由所在单位经办人到县社保局办理报销手续。个体参保人员持上述资料到县社保局办理报销手续。

除急救外，参保人员在非定点医疗机构住院的医疗费用不予支付。

第五十二条 参保人员患结核病的，必须在我县结核病防治归口定点的医院住院治疗。结核病人不得带药出院。

第五十三条 因危重病住监护病房（复苏室、心肺监护ICU、重症监护CCU）的，病情缓解后，及时转入普通病房，否则，其滞留监护病房超出普通病房标准的费用，不予报销。一般急诊或门诊留观的医疗费用，由个人帐户支付。

第五十四条 参保人员住院期间需实施特殊检查、治疗、使用乙类药品的，由医疗机构科主任填写《泸县职工医疗社会保险特殊检查、治疗申报审批表》，并签署意见，经医院审核符合检查条件的，方可施行。(特殊检查、治疗是指：基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目；乙类药品按四川省基本医疗保险药品目录执行)。

第五十五条 参保人员有权要求医院提供住院一日清单和医疗费用结算明细查询，对医院提供的医保部分支付医疗项目和非基本医疗项目有知情权，由参保人或委托人同意并签字（信息反馈表），否则，参保病人有权拒付相关费用。

第五十六条 外伤病人必须真实地向主管医生讲述其受伤原因、时间、地点和病情，对不慎摔伤叙述，无法审核定性，县社保局将拒付其相关费用。

第五十七条 参保人员做内固定取材手术，应提供内固定手术住院的病历首页复印件附入病历，由医院做好记录，依据不足的，其医疗费用不予报销。

第五十八条 参保人员的转诊检查费和门诊、急诊科三日内转入住院科室治疗的，其门诊、急诊检查、治疗的相关费用由医院纳入当次住院总费用，医院与县社保局联网结算。

第五十九条 参保人员要保管好医疗保险IC卡，不得转借他人，就医时将医疗保险IC卡和身份证交医务人员查验身份（入院时应交本人身份证复印件备查）；配合治疗，不得提出无理要求。

第六十条 参保人员有权监督医疗机构提供合理医疗服务；有权检举医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险政策、制度的行为；有权向县劳动保障行政部门提出合理化建议。

第十一章 医疗服务机构管理

第六十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，向县劳动保障行政部门提出书面申请和相关材料，县劳动保障行政部门认定医疗机构和零售药店定点资格。

第六十二条 经认定的医疗机构和零售药店，在完善相关手续后，与县社保局签定为期一年的包括医疗服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法等内容的服务协议，确定双方的责任、权利和义务。任何一方违反协议，双方都有权解除协议，但须提前三个月通知对方和有关参保人。

第六十三条 定点医疗机构、定点零售药店的义务：要遵守基本医疗保险法规，按基本医疗保险规定提供基本医疗服务；公开收费标准，提供费用明细清单，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则；配备专（兼）职管理人员，建立与基本医疗保险相配套的计算机网络系统，协助县劳动保障行政部门和社保局控制不合理的医疗费用；按时、准确地录入并传输基本医疗保险参保人员的医疗费用等相关信息。

第六十四条 定点医疗机构、定点零售药店权利：按协议约定与县社保局结算费用；拒绝参保人员的不合理要求；向县社保局提出合理化的建议；检举和控告经办机构的工作人员的违规行为。

第六十五条 县劳动保障行政部门或受其委托的经办机构有权检查定点医疗机构诊断、检查、治疗、收费过程中执行医疗保险政策情况。定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，县劳动保障行政部门视其情节轻重，通报批评，限期整改，拒不整改的取消定点医疗机构资格；县社保局扣回违规医疗费用；医疗机构应对责任人作出严肃处理；卫生、药品监督部门依照有关法规进行处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

定点医疗机构违规行为：

（1）诊治、记帐时不认真查验职工身份证和医疗保险IC卡或弄虚作假，将非医疗保险对象的诊疗费记入基本医疗保险帐内；

（2）将应由个人自付的医疗费记入基本医疗保险统筹基金帐内；

（3）将当事人的诊疗费记入他人个人帐户；

（4）利用非法手段获得医疗统筹基金；

（5）擅自扩大用药范围和不按规定限量开药，未经审批擅作特殊检查、特殊治疗的；

（6）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准或任意延长病人住院时间，对无检查指征或已确诊病情的病人进行检查的；

（7）提高治疗费，扩大收费范围，自定收费项目，提高收费标准，不执行药品规定价格和批零差价的；

（8）县劳动保障行政部门和社保局的其它规定。

定点零售药店违规行为：

（1）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（2）将自费药品与可报销药品混淆计价的；

（3）私自修改计算机数据，虚假录入微机数据套取医疗基金的；

（4）将治疗药品变换成其他药品、生活用品的；

（5）不执行药品规定零售价格及批零差价的；

（6）出售假冒伪劣商品。

（7）其他违反有关规定的。

第十二章 医疗保险基金的管理和监督

第六十六条 医疗保险经办机构所需的事业经费由县财政预算解决，不得从基金中提取。

第六十七条 县社保局要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全。认真审验基本医疗保险医疗处方、费用收据等有关报销资料，及时支付医疗费用，按月向同级劳动保障行政部门提供基金征集、拨付情况报告。

第六十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。具体管理办法按社会保险基金财务制度规定执行。

第六十九条 基本医疗保险基金银行计息按国务院有关规定执行：当年筹集的部分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取存款利率计算，并不低于该档次利率水平。利息并入医疗保险基金。

第七十条 县劳动保障行政部门要加强基本医疗保险基金的管理，会同财政部门严格审核下达基本医疗保险基金收支计划，定期检查、核实基本医疗保险基金的使用和管理情况，并向基本医疗保险基金监督组织报告。

第七十一条 县财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。县审计部门要定期对县社保局的基金收支、管理情况进行审计。

第七十二条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加医疗保险基金社会监督组织，定期听取县劳动保障行政部门就基本医疗保险收支管理情况的报告，加强基金的社会监督。国家公务员医疗补助经费专款专用，单独建帐管理。国家公务员医疗补助经费不得用于平衡基本医疗保险基金，也不得挤占基本医疗保险基金或其他社会保险基金。

第十三章 附则

第七十三条 对突发性疾病流行和重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府协调解决。

第七十四条 用人单位未给职工、退休人员办理参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，致使职工、退休人员不能享受医疗保险待遇而发生争议的，可向县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，违反规定的按《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第七十五条 农民工医疗保险按泸市府发[2006]49号文件执行。