泸县基本医疗保险暂行办法宣传提纲

一、参加医疗保险的作用是什么？

医疗保险是社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，对患病者给予经济上的帮助，体现“一方有难、八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

二、什么是基本医疗保险？

基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平，尽可能覆盖城镇所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。由于筹资水平较低，只能满足城镇职工基本医疗需求，社会保险承担有限的责任。

用人单位参加基本医疗保险须知

三、哪些单位应该参加基本医疗保险？

县域内的国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他城镇企业及其职工；机关及其工作人员；事业单位及其职工；社会团体及其专职人员；民办非企业单位及其职工；个体经济组织业主及其从业人员；以及上述用人单位的退休人员。

四、用人单位如何申请办理医疗保险参保手续？

用人单位申请参加医疗保险时，应提供：营业执照、批准成立证件或其他核准执行证件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书和社保局要求提供的相关资料。

五、用人单位职工的缴费基数和缴费比例怎样确定的？

缴费比例：用人单位以上年职工月平均工资总额（国家统计口径，下同）为缴费基数。其中企业职工本人工资总额低于市职工上年月平均工资的，按市职工上年月平均工资为缴费基数；高于市职工上年月平均工资200％的，按市职工上年月平均工资的200％为缴费基数。

缴费比例：为缴费基数的9％，其中用人单位为缴费基数的7％，职工为本人缴费基数的2％。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

六、用人单位如何申报和缴纳基本医疗保险费？

用人单位每月5日前将职工变动信息表报社保局申报缴费，经社保局审核应缴金额后3日内缴纳医疗保险费。

七、职工个人帐户如何建立的？

用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费后，社保局按职工缴费基数的3.5％（含个人缴费基数的2％）、退休人员按上年度本人基本养老金的4.5％建立个人帐户，按月划入参保人员医疗保险卡中。

八、怎样办理职工医疗保险关系转移手续？

职工属于县内转移的用人单位填报人员增减变化表；市内转移的须提供调离通知书，如个人帐户需转移的应提供对方医疗保险机构帐号。

九、用人单位是否参加补充医疗保险？

凡参加基本医疗保险的人员必须同时参加补充医疗保险。

十、用人单位及其职工参加基本医疗保险缴费年限如何规定？

最低累计缴费年限：参保职工退休时必须达到男满30年，女满25年。实际缴费年限不得少于10年。

个体经济人员参加医疗保险须知

十一、怎样参加基本医疗保险和补充医疗保险？

凡已参加我县社会养老保险，并按时足额缴纳养老保险费未达到领取基本养老金年龄的个体经济人员，均可凭本人身份证、养老保险手册和照片等材料，申请参加我县城镇职工基本医疗保险。参加基本医疗保险的同时应参加补充医疗保险。

十二、基本医疗保险的缴费基数、缴费比例是怎样规定的？

个体劳动者以上年度市职工平均工资为缴费基数，职工缴费基数一年一核定。按缴费基数的9％或5.5％选择缴纳，缴费比例经本人申报确定后在续缴期内不再重新核定。

十三、基本医疗保险缴费年度和缴费时间有何规定？

个体参保人员缴费年度为当年7月1日至下年6月30日。缴费的时间为每年5月1日至10月20日止。

十四、个体参保人员从何时开始享受基本医疗保险待遇？

个体参保人员缴费满12个月之后并继续缴费的人员方可按规定享受医疗保险待遇。选择9％缴费的，享受门诊、住院医疗待遇；选择5.5％缴费的，享受住院医疗待遇。

十五、个体参保人员中断缴费后如何办理续保手续？

个体经济人员参保后因故停保后再续保，必须一次性缴清停保期间的医疗保险费(以续保时的医保缴费标准计算)，12个月以后享受基本医疗保险待遇。续保一年内和停保期间的医疗待遇不予享受，实际缴费年限可按实计算。否则，按新参保处理。实际缴费年限从新参保之日起重新计算。

十六、基本医疗保险缴费年限是怎样规定的？

个体参保人员，退休时累计缴纳医疗保险费的最低年限必须达到男满30年，女满25年。实际缴费年限不得少于10年。退休时达不到缴费年限规定的，应按退休时医保缴费标准一次性补缴不足部分基本医疗保险费。凡退休时未补缴费的，退休后不再享受基本医疗保险待遇，其个人帐户余额退还本人。终止基本医疗保险关系。

十七、个体参保人员如何办理医疗保险市内转移？

凭医疗保险手册和对方医疗保险经办机构出具的接收函，在办理养老保险关系转移时，一并办理医疗保险转移手续。

十八、补充医疗保险包括哪些内容？

补充医疗保险包括高额补充医疗保险（基本医疗最高支付限额2万元以上，简称高额补保）、中段补充医疗保险（基本医疗封顶线以下共付段部分，简称中段补保）。

十九、缴纳补充医疗保险费的时间和金额是怎样规定？

个体参保人员在申报基本医疗保险时一并缴纳全年高额和中段补保费。缴费金额一年一核定，二00七年每人分别按53元和67元筹集。

二十、补充医疗保险的保险期限是怎样规定的？

补充医疗保险的保险期限为1年，即上年的12月21日起，到次年12月20日止，当年缴费，当年享受待遇。

参 保 人 员 就 医 须知

二十一、参保人患病住院时怎样办理住院手续？

参保人患疾病需住院时，在三日内凭身份证、医疗保险卡办理入院手续。证、卡要一致，不得冒名住院，并由医院填写《住院诊疗信息反馈表》，凡发现冒名住院行为，其医疗费用不予报销。

二十二、参保人住院期间应注意什么？

1．参保人住院期间不得挂床住院，随访两次不在床且无请假记录、住院指征不足，无合理的诊治记录，则视为挂床，其医疗费用不予报销。

2．参保人有权要求医院提供住院一日清单和医疗费用结算明细查询，参保人对医院提供的非基本医疗（自费）服务有知情权，并由参保人或委托人同意并签字（信息反馈表）。否则，参保病人有权拒付相关费用。

3．外伤病人必须真实地向主管医生讲述其致病原因，时间，地点和病情。对不慎摔伤叙述，无法审核定性，社保局将拒付其相关费用。

4．参保人做内固定取材手术，应提供内固定手术住院的病历首页复印件附入病历，由医院做好记录，没有可靠依据，其医疗费用不予报销。

二十三、参保人住院前发生的转诊检查费、门诊、急诊医疗费用怎样处理？

参保人的转诊检查费和门诊、急诊科三日内转入住院科室治疗的，其门诊、急诊检查、治疗的相关费用由医院纳入当次住院总费用，医院与社保局联网结算。

二十四、参保人转院发生的医疗费用是如何处理的？

参保病人因病情需要转院的，医院须向病人或病人家属说明病情，并征得病人或病人家属签字同意，转外地医院治疗的，需持三级以上医院转院证明，向县社保局申报，由县社保局审核确认并办理转院手续。对符合转院条件，医院未及时转院造成参保人员损害的，医院应承担相应的责任。凡转院病人报销，按第二次住院处理，住院报销起付线由个人自负。

二十五、参保人发生的住院医疗费用的报销办法是什么？

1．参保人必须持医疗保险IC卡在联网的医院住院治疗，医疗费用实行后付制结算，即参保人出院时在医院缴清个人负担的医疗费用，剩余医疗费用由县社保局与医院结算，不再采用垫付制结算后以手工方式报帐。

2．参保人因病情需要转入非定点医院治疗，医疗费用由本人全额垫付，出院后将发票、处方、出院证、住院费用明细清单、转院审批表和医疗保险IC卡等资料交给所在单位经办人员，由经办人员到县社保局报销，个体经济人员由本人持上述资料到县社保局报销。

3．长期异地居住人员，应填写《泸县异地居住、工作人员选择定点医院登记表》（县社保局领取），其在居住地选择的定点医院发生的医疗费用由本人全额垫付，出院后将发票、处方、出院证、住院费用明细清单和医疗保险IC卡等资料交给所在单位经办人员，由经办人员到县社保局报销，个体经济人员由本人持上述资料到县社保局报销。

二十六、住院医疗费用的报销标准是多少？

一级医院：缴费人员起付标准为400元，报销比例为85%；退休人员起付标准为300元，报销比例为92%。二级医院：缴费人员起付标准为500元，报销比例为85%；退休人员起付标准为400元，报销比例为88%。三级医院：缴费人员起付标准为600元，报销比例为75%；退休人员起付标准为500元，报销比例为84%。经批准转外地医院和因公出差患急症住统筹地区以外公立医院：缴费人员起付标准为600元，报销比例为70%；退休人员起付标准为500元，报销比例为75%。每年基本医疗统筹金支付最高额2万元。

二十七、住院医疗费用报销的计算方式是什么？

医疗费用实际报销金额＝（医疗费用总额-非基本医疗费用－特殊检查、特殊治疗及乙类药品首先自付的医疗费用－起付标准）×报销比例。

举例：某职工患病在二级医院住院治疗，发生医疗费用5000元，其中非基本医疗费用400元，乙类药品1000元，该职工实际报销的医疗费用是：（5000-400-1000×10%-500）×85%＝3400元。

二十八、补充医疗保险待遇是多少？

中段补充医疗保险待遇是对基本医疗起付线以上最高限额以下共付段中个人负担部分支付60%，高额补充医疗待遇是对基本医疗最高限额2万元以上的医疗费支付90%，最高限额15万元。

二十九、缴费不及时未刷卡的医疗费怎么处理？

用人单位不按时足额缴纳医疗保险费，造成参保人员不能刷卡的，发生的住院医疗费由用人单位承担。个体参保人员不按时缴费的，未刷卡的医疗费，由本人承担。

医保IC卡的使用说明

三十、医保IC卡可以在哪些地方使用？

参保人员在县社保局联网的定点医院门诊、住院或联网的定点药店购药时都可以使用医保IC卡。

三十一、参保人员住院时使用医保IC卡，是否与医保IC卡里的个人帐户金多少有关？

参保人员在县社保局联网的定点医院住院时必须使用医保IC卡，与医保IC卡里的个人帐户金多少无关。住院时凭本人身份证和医保IC卡办理入院手续。

三十二、医保IC卡在什么时侯不能使用？

使用医保IC 卡住院时，单位或个人欠缴医疗保险费超过2个月，网络系统自动停止刷卡，IC卡不能使用，单位或个人按时缴费后方可使用。

三十三、如何办理医保IC卡的挂失？

医保IC卡遗失后，应尽快持本人身份证到县社保局办理挂失手续。办理挂失后第二日开始生效。在挂失生效前发生的医疗费用，由职工自行承担。

三十四、医保IC卡出现损坏如何处理？

当医保IC卡使用出现错误时，应尽快持本人身份证和医保IC卡到县社保局检修。如果该卡无法修复，则办理IC卡报损手续。

三十五、医保IC卡的密码是多少？

医保IC卡的密码是本人的出身年月（四位数）。例如：某人出生于1960年5月7日，该人的IC卡密码为6005。

定点医院、定点门诊和定点药店名单

定点医院16家

定点门诊6家

定点药店40家

咨询电话：8171013　8171042　8171407

注：上述内容仅供参考，若与泸县府发[2006]185号和泸县委办发[2006]92文件不符的，按文件规定执行。