百和镇卫生院家庭医生团队践行“民心守护”工程，通过“入户随访”这一“接地气”的服务模式，将健康管理延伸至田间地头、村民家中，用实际行动践行“健康守门人”的使命。

步履不停，把诊室“搬到”村民家中。镇卫生院组建由镇级全科医生、护士、公卫人员、乡村医生组成的家庭医生团队，分片区包干，每月至少两次上门为慢性病患者测量血压、血糖，调整用药，解读体检结果，并针对卧床或行动不便的患者制定个性化护理方案。

“一户一策”，精准服务破解管理难题。家庭医生团队通过建立动态健康档案，结合患者病情、生活习惯和经济条件，定制个性化干预方案。例如，对用药依从性差的患者，采用“药盒分装+亲属监督”模式。

医防融合，织密基层健康防护网。入户随访不仅是治疗，更是预防关口的前移。家庭医生在随访中注重“防治结合”，通过发放健康教育手册、演示急救技能，倡导健康生活方式，提升村民健康素养水平。东岳村乡村医生坦言：“过去村民有病硬扛，现在主动咨询的多了，健康意识明显增强。”

风雨无阻，“健康守门人”的坚守与挑战。尽管成效显著，家庭医生团队仍面临人手不足、交通不便等现实困难。有的医生需骑行数十公里路随访，遇上雨季更是步履维艰。但团队创新采用“1+N”模式（1名医生带动多名乡村医生、志愿者等），并利用“医防融合慢病管理平台”开展线上指导，最大限度扩大服务覆盖面。

家庭医生的随访脚步，丈量着基层医疗服务的温度与精度。他们用专业与温情将慢性病管理从“纸上方案”转化为“身边服务”，不仅缓解了农村看病难问题，更推动了“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。这条通往健康的“最后一公里”，正因他们的坚守而愈发畅通。